患者男性，58岁，因“劳累后心悸20余年，下肢水肿、气促1个月”来诊。患者于20余年

问题：

患者男性，58岁，因“劳累后心悸20余年，下肢水肿、气促1个月”来诊。患者于20余年前开始出现劳累后心悸、胸闷，持续几分钟至几十分钟，休息后可缓解，发病程度轻重不一，重时伴有气促，10年前诊断为风湿性心脏病，并行二尖瓣球囊扩张术，术后症状缓解。近2年患者再次出现上述症状，1个月前患者因下肢水肿、气促入院治疗，经治疗后症状缓解出院。此次入院拟行手术。用药史：1个月前出院后一直口服地高辛片0.125mg，每日1次；呋塞米片20mg，每日1次；螺内酯片20mg，每日1次；华法林片2.5mg，每日1次。查体：体温36.4℃，呼吸18次/分，血压118/64mmHg（1mmHg=0.133kPa）。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动增强，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率95次/分，心律绝对不齐，第1心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6级隆隆样杂音，肺动脉第2心音亢进，腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿。影像学检查：心脏彩色多普勒超声示风湿性心脏病，极重度二尖瓣狭窄并轻度关闭不全，重度三尖瓣反流。心电图示心房颤动，ST-T改变。诊断：风湿性心脏病（重度二尖瓣狭窄并轻度关闭不全、中度三尖瓣反流）、心功能Ⅱ级。治疗：

①地高辛片0.125mg，每日1次，口服；

②呋塞米片20mg，每日1次，口服；

③螺内酯片20mg，每日1次，口服；

④华法林片2.5mg，每日1次，口服。

长期服用华法林进行抗凝治疗，临床药师须告知患者的相关注意事项有（）

A.需要定期复查凝血酶原时间（PT）/国际标准化比（INR），以根据结果调整华法林剂量

B.如INR值稳定后，可1年监测一次

C.因华法林与多种药物、食物有相互作用，在服用其他药物前须向医师/药师咨询对华法林是否有影响

D.用药期间注意是否出现牙龈出血、皮下淤斑、鼻血、眼结膜出血等情况，如有则须立即复查PT/INR

E.如若漏服，可于第2日加量补服

F.如INR值稳定后，可不再监测